Bitte geben Sie für jedes gewünschte Medikament alle wichtigen Angaben in die jeweiligen Felder ein:

• Name des Medikaments (z. B. Ibuprofen …)
• Darreichungsform (z. B. Tabletten, Dragees, Kapseln, Tropfen, Creme, Salbe, Zäpfchen …)
• Dosierung (z. B. 1  mg, 100 ml …)
• Menge (z. B. 100 Stück, 20  g …)

Sie können die einzelnen Angaben innerhalb eines Feldes durch Zeilen­umbrüche voneinander trennen.

Hinweis: Möchten Sie mehr als vier Medikamente bestellen, füllen Sie das Formular bitte nach dem Absenden erneut aus.